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*Nome: Telefone: *Email: *CPF: *RG: *Categoria: Profissional Residente Estudante

Valor:

R$50,00 (Cinquenta reais ) - Estudante de Medicina /Odontologia

Valor R$100,00 (Cem reais) - Profissional

Forma de pagamento: Depósito bancário no Banco Caixa Econômica Federal
Agência: 1236
Conta Corrente: 918-1
Operação: 003
CNPJ: 15.180.961.0001-00
em nome da Liga Bahiana Contra o Câncer - LBCC, não sendo permitido o pagamento em nenhuma outra modalidade que não seja através de depósito no banco citado.